ـ ضرورت ابراز رضایت و انواع آن
گفتار اول ـ ضرورت ابراز رضایت
آنچه مهم است اینکه بایستی قرینه ای مبنی بر رضایت باطنی وجود داشته باشد و رضایت درونی باید ابراز گردد تا مؤثّر واقع شود و بدیهی است که ملاک عمل پزشک، رضایت اعلام شده ی بیمار است؛
اراده ی ظاهری بیمار مبنی بر رضایت نسبت به اقدامات پزشکی، ممکن است به اشکال مختلف نمود پیدا کند؛ اعلام رضایت باطنی بسته به اهمیت و پیچیدگی اقدام پزشک، ممکن است به شکل کتبی باشد یا به وسیله ی گفتار یا رفتار، صریحاً یا ضمناً ابراز گردد؛ همچنین رضایت را می توان در رفتار بیمار بیش از گفتارش فهمید ولی صرف مشورت با پزشک دلالت بر رضایت او به درمان ندارد.
ممکن است مقصود بیمار از رضایت، اذن در تصرف به صورت مطلق باشد یا به صورت مقید و صرفاً شامل اقدام پزشکی خاص گردد؛
به هر حال در خصوص شکل ابراز رضایت بیمار، ماده ی 59 قانون مجازات اسلامی ساکت است و شکل خاصی را مقرر ننموده است؛ با تنقیح مناط از مواد 193 و 194 قانون مدنی، می توان گفت اصولاً اخذ رضایت، منحصر به شکل خاصی نیست و شامل هر نوع رضایت اعم از صریح، ضمنی، کتبی و شفاهی می باشد؛
گفتار دوم ـ انواع رضایت
الف ـ تقسیم بندی فقهی
بر اساس آنچه در متون فقهی آمده است، اذن به لحاظ چگونگی ابراز و به اعتبار اذن دهنده اقسام گوناگونی پیدا می کند؛
1- اذن به لحاظ چگونگی ابراز به سه نوع تقسیم می شود:
1-1- اذن صریح یا قولی: اذنی است که اذن دهنده با گفتار صریح، رضایت خویش را اعلام می کند؛
2-1- اذن فحوا: اذنی است که رضایت اذن دهنده به صورت ضمنی از اذن او به دست می آید؛ مانند اذن به جراحی که به طور ضمنی اذن به بیهوشی هم هست؛
3-1- شاهد حال : منظور اذنی است که از شواهد، قرائن، اوضاع و احوال بر می آید.
2- اذن به اعتبار اذن دهنده به دو نوع تقسیم می شود:
1-2- اذن مالکی: اذن دهنده مالک یا قائم مقام قانونی او (ولی، قیم، وصی) است؛
2-2- اذن شرعی: اذنی که توسط قانونگذار (شارع) صادر می شود؛ مانند اذن به پزشک برای انجام اقدامات پزشکی در شرایط اورژانس. [1]
3- اذن به لحاظ موضوع:
1-3- اذن صریح و ضمنی
رضایت می تواند به زمان گذشته تعلق گیرد؛ یعنی عمل حقوقی را که در گذشته انجام گرفته نافذ گرداند؛ این نوع رضایت که در اصطلاح فقها از آن به اجازه تعبیر شده است، می تواند به زمان حال و عملی که در حال انجام است تعلق گیرد؛ همچنین می تواند مربوط به آینده باشد، به معنای تمایل درونی نسبت به عملی که بعداً انجام خواهد شد و این رضایت قبلی را فقها به اذن تعبیر نموده اند و اذن را بر دو قسم می دانند : صریح و ضمنی؛ اذن صریح، موافقت روشن و کامل با امری است و اذن ضمنی موافقت غیر صریح و یا عدم مخالفت با امری است به نحوی که بتوان از آن رضایت فرد را استنباط کرد؛ بنابراین اذن، موافقت قبلی با امری است در مقابل اجازه که برای موافقت بعدی استفاده می شود و از آن به تنفیذ نیز یاد می شود.[2]
2-3- اذن مقید و مطلق
به تعبیر یکی از نویسندگان رضایت مقیّد آن است که “بیمار به پزشک اجازه دهد که معالجه و یا جرّاحی معیّنی روی جسم او انجام دهد؛ مانند این که بیمار به پزشک اجازه دهد که فلان بیماری او را مداوا کند یا فلان مداوا را در حقّ او اعمال نماید و یا اینکه اجازه دهد که فقط لوزتین او را جرّاحی کند و اصل اجازه همین است. رضایت مقیّد، در مقابل رضایت مطلق قرار دارد. رضایت مطلق رضایتی است که بیمار در مداوای خود به پزشک اجازه ی مطلق بدهد و نوع معالجه، روش تشخیص بیماری و یا روش جراحی را برای پزشک مشخّص نکند.”[3]
البته در این متن فقهی، نویسنده به اشتباه از واژه ی اجازه استفاده نموده که به معنای موافقت بعدی با امری است، در حالیکه بهتر بود از واژه ی اذن که به معنای موافقت قبلی است استفاده می شد.
ب ـ سایر تقسیم بندی ها
1- رضایت خاص و رضایت عام
یکی از نویسندگان[4] رضایت بیمار را به رضایت خاص و رضایت عام یا عمومی تقسیم نموده است؛ بدین نحو که در رضایت خاص، رضایت بیمار برای هر آسیبی که به وی وارد می شود به طور جداگانه لازم است؛ اما در رضایت عام یا عمومی بیمار رضایت لازم الاجرای خود را نسبت به هر چیزی که برای درمان بیماری اش لازم است، اعلام می کند.
امّا به نظر می رسد در اینجا موضوع رضایت بیمار به آسیبی که در نتیجه ی اقدامات پزشکی به بیمار وارد می شود و از آن به گذشت مجنیٌّ علیه[5] تعبیر می شود با موضوع رضایت آگاهانه ی بیمار که رضایت قبلی نسبت به شروع فرآیند درمان است خلط شده است؛ در حالیکه مقصود از رضایت آگاهانه، اذنی است که قبل از شروع مداخله ی پزشکی ابراز می شود و به پزشک مجوّز تصرّف و اقدام می دهد.
می توان گفت رضایت خاص، قصد و رضایی است که برای انعقاد قرارداد درمان لازم است؛ امّا رضایت عام، رضایت نسبت به نتایج احتمالی و خسارات ناشی از اقدام پزشک است و در ادامه می توان به تقسیم فوق اشاره کرد که رضایت به مفهوم عام دو دسته است و شامل رضایت جداگانه نسبت به هر آسیبی که به بیمار وارد می شود و دسته ی دیگر رضایت نسبت به هر آنچه که برای درمان لازم است.
2- رضایت اظهاری[6] ، تلویحی[7] و رضایت در موارد خاص[8]
در جای دیگری[9]رضایت بیمار به رضایت اظهاری، رضایت تلویحی و رضایت در موارد خاص و سپس رضایت اظهاری خود به دو نوع صریح و ضمنی تقسیم شده است؛ رضایت تلویحی به تعبیر این نویسنده یعنی انتخاب یک پزشک از بین سایرین از جانب بیمار یا به عبارتی مراجعه ی بیمار به یک پزشک جهت درمان که نشانه ای از رضایت تلویحی اوست که برای معاینات خاص کافی نیست و پزشک در این موارد باید نظر بیمار را مجدداً جویا شود.
1-2- رضایت صریح
در رضایت صریح که نویسنده از آن به اذن محدود تعبیر کرده است، بیمار اجازه ی خود را به انجام عملی مشخص در مورد عضوی خاص منوط و مشروط کرده است؛ مثلاً بیمار اجازه می دهد که دندان پزشک فقط دندان پوسیده را ترمیم کند؛ اما به نظر می رسد رضایت صریح و رضایت محدود دو مفهوم کاملاً متمایز هستند؛ رضایت صریح یعنی بیمار با واژه های کاملاً روشن و واضح، رضایت خود را به شکل کتبی یا شفاهی اعلام کند؛[10] اما مقصود از رضایت محدود، با تعریفی که ارائه شده شاید همان رضایت مقید باشد.
رضایت صریح، گاه در مقابل رضایت ضمنی است و گاه در مقابل رضایت مبهم قرار می گیرد.
2-2- رضایت ضمنی
رضایت ضمنی که از آن به رضایت مفروض نیز یاد شده است، رضایتی است که بیمار آن را با رفتار یا گفتار خویش نشان می دهد و عرف نیز بر آن دلالت دارد؛ برای مثال در عمل جراحی آپاندیسیت، پزشک تلویحاً اجازه ی برداشتن تورم یا چربی های زائد را دارد، زیرا برای سلامتی بیمار ضروری است یا مثلاً مراجعه ی بیمار به کلینیک یا اورژانس، نوعی رضایت ضمنی جهت معالجه و درمان است که عرفاً از این مکان ها انتظار می رود؛ یا مثلاً زمانی که بیمار دستش را برای تزریق جلو می آورد، نوعی ابراز رضایت ضمنی است؛ اما رضایت ضمنی شامل انجام عمل غیر معمول، مثلاً جراحی های غیر ضروری نمی شود؛
در جای دیگری[11] گفته شده است که در شرایط خاص پزشک می تواند بر اساس رضایت ضمنیِ[12] بیمار اقدام کند؛ مثلاً زمانی که شخص به علت آسیب های شدید جسمی ناشی از تصادف رانندگی، قادر به برقراری ارتباط، برای ابراز شفاهی یا کتبی رضایتش نیست.
اما به نظر می رسد رضایت ضمنی و رضایت مفروض مفهوم واحدی ندارند؛ رضایت ضمنی همان رضایتی است که از رفتار و یا گفتار بیمار فهمیده می شود؛ اما رضایت مفروض در مواردی به کار می رود که بیمار اصلاً قادر به اعلام رضایت با رفتار یا گفتار خود نیست، اما پزشک فرض را بر رضایت وی قرار می دهد؛ برای مثال در سوئیس اگر در حین عمل جراحی، پزشک تشخیص دهد که معالجه باید گسترش یابد ولی قبلاً از بیمار رضایت اخذ نشده باشد، لازم است عمل جراحی متوقف شود و رضایت بیمار جلب شود؛ مگر اینکه انجام معالجه بسیار ضروری باشد؛ در این صورت پزشک می تواند رضایت بیمار را مفروض انگارد. در آلمان نیز در برخی شرایط پزشک می تواند بنا را بر رضایت بیمار بگذارد.[13]
3- رضایت با تأخیر[14]
یکی دیگر از انواع رضایت که مربوط به شرایط خاص است، رضایت با تأخیر است. “رضایت با تأخیر معمولاً مربوط به شرائط اورژانس می باشد که بیمار در حالت بی هوشی قرار دارد؛ در این گونه موارد به محض این که بیمار به شرائط عادی بازگشت، لازم است رضایت آگاهانه ی وی اخذ شود.”[15] از آنجا که اخذ رضایت ناگزیر به بعد از اقدام پزشکی موکول می شود، از آن به رضایت با تأخیر تعبیر شده است.
4- رضایت شفاهی و رضایت کتبی
رضایت می تواند شفاهی یا کتبی باشد؛ در اکثر کشورهای تابع نظام حقوقی رومی- ژرمنی، از جمله فرانسه، رضایت اعم از کتبی یا شفاهی، دارای ارزش و اعتبار قانونی است؛ به طور کلی در حقوق این گونه کشورها و در حقوق ایران، برای ابراز رضایت وسیله و شکل خاصی مقرر نگردیده است و ابراز آن به وسیله ی لفظ یا نوشته یا هر عمل دیگری مؤثر است.[16] اما با این حال، مواردی وجود دارد که به علت اهمیت اقدام پزشکی، رضایت بیمار نه تنها باید صریحاً ابراز گردد، بلکه در مواردی لازم است مکتوب نیز باشد؛ مانند اعمال جراحی که مستلزم کسب رضایت کتبی بیمار است. در برخی کشورهای تابع نظام حقوقی کامن لا، مانند برخی ایالات امریکا نیز کتبی بودن رضایت، شرط لازم قبل از عمل جراحی است به این دلیل که به صرف یک گفته نمی توان به آن حکم کرد و در این صورت دادگاه حکم بر عدم وجود رضایت خواهد داد.[17]
به هر حال در این زمینه نظرات متفاوت است؛ یکی از نویسندگان در زمینه ی رضایت کتبی و شفاهی چنین می گوید: “تفاوتی بین رضایت کتبی و شفاهی در صورت احراز نیست؛”[18] اما به نظر نویسنده ی دیگری “رضایت علی الاصول باید کتبی باشد.”[19] و نویسنده ی دیگری در این خصوص چنین می گوید: “در درمانی که با ریسک همراه است یا در مواردی که بیش از یک ناخوشی مختصر مطرح است رضایت باید به شکل صریح و کتبی باشد.”[20]
در مقابل یکی از نویسندگان[21] از روش مکتوب برای اخذ رضایت انتقاد نموده و آن را مطرود و روش شفاهی را مرجّح دانسته است؛ وی دلیل کتبی را صرفاً منصرف به موارد خودداری بیمار از دریافت مراقبت های پزشکی می داند تا در صورت حصول اختلاف، پزشک بتواند عدم تقصیر خود را در ارائه ندادن خدمات پزشکی اثبات نماید؛ اما در خصوص ترجیح رضایت شفاهی در روند درمان، این طور استدلال کرده است که رضایت مکتوب ممکن است بر فضای اعتماد در رابطه ی بین پزشک و بیمار تأثیر منفی بگذارد و در ادامه برای توجیه نظر خود می افزاید که آکادمی طب فرانسه نیز رضایت مکتوب را به همین دلیل که بر اعتمادی که در رابطه ی پزشک و بیمار ضروری است، تأثیر می گذارد، رد نموده است.
البته مشخص نیست که مقصود، صرفاً رضایت در اعمال طبی رایج و معمولی است و یا شامل عمل جراحی و اقدامات مهم هم می شود که اگر این گونه باشد، اِعمال نظر فوق در اقدامات پیچیده و مهم پزشکی به دشواری قابل قبول است؛ چنانکه یکی از نویسندگان در این زمینه چنین می گوید: “رضایت در مورد اعمال جراحی و طبی محدود به شکل خاصّی نبوده و اعلام رضایت به هر صورتی اعم از کتبی یا شفاهی و یا حتی بدون اظهار، ولی به صورتی که مبین معنای رضایت باشد کافی است.” [22]
به طور کلی امروزه در رویه ی پزشکی اکثر کشورها مانند انگلیس، سوئیس، دانمارک، اتریش، مجارستان، فنلاند و هلند، اصل بر این است که رضایت کتبی بیمار، شرط نیست و رضایت شفاهی وافی به مقصود است؛ به عنوان مثال رویه ی پزشکی در کشور بلژیک و یا بلغارستان بر این است که رضایت در اقدامات مهم پزشکی باید صریح باشد اما نیازی نیست مکتوب باشد و رضایت شفاهی کافی است؛
اما در این کشورها استثنائاً برخی موارد خاص وجود دارد که رضایت، صرفاً در صورت کتبی بودن قابل اجراست؛ برای مثال در حقوق انگلستان، اتریش و مجارستان، برای اقدام به عمل جراحی، رضایت مکتوب در فرم های مخصوص، طبق قانون ضروری است؛ علت ضرورت کتبی بودن رضایت آن است که مدرکی دال بر اینکه بیمار با آگاهی کامل به جراحی رضایت داده است وجود داشته باشد؛ در نظام حقوقی دانمارک رضایت کتبی صرفاً در موارد پژوهش بر روی انسان، ضروری دانسته شده است؛ در هلند صرفاً اگر بیمار تمایل به ابراز رضایت کتبی داشته باشد، رضایت باید مکتوب باشد؛ طبق قانون فدرال سوئیس اجازه ی کتبی بیمار صرفاً برای خاتمه ی بارداری ضروری است و در نظام حقوقی فنلاند برداشتن اعضاء بدن از اهداء کننده ی زنده که 18 سال یا بیشتر دارد، مشروط به اعلام رضایت کتبی اهداءکننده است؛ طبق رویه ی پزشکی آلمان، اصولاً برای ابراز رضایت، شکل کتبی مطرح نیست و در صورت کتبی بودن هم فرم های مخصوصی وجود ندارد؛ اما در موارد خاص که رضایت صرفاً در صورت کتبی بودن قابل اجراست، ممکن است از فرم های خاص استفاده شود.[23]
در خصوص رضایت در اعمال ساده ی پزشکی یکی از نویسندگان چنین می گوید: “رضایت مقدماتی[24] مستلزم آن است که پزشک، بیمار را از اقداماتش آگاه کند و بررسی کند که آیا موافق است یا خیر؛ رضایت مقدماتی برای مثال رضایتی است که برای دریافت خون لازم است. تصمیماتی که مربوط به این نوع از پروسه ی رضایت آگاهانه هستند، مستلزم یک درجه ی ضعیف تری از مشارکت بیمار هستند؛ زیرا در این موارد در جامعه سطح بالایی از رضایت عمومی، مفروض است.”[25]
در رویه ی پزشکی حال حاضر کشور ما، رضایت نامه ها، فرم های چاپی مخصوصی هستند که تحت عنوان “رضایت نامه و برائت نامه”، بایستی پیش از اقدامات پزشکی مهم و اعمال جراحی، به امضای بیمار و یک نفر شاهد برسند؛ به علاوه در ایران هم بنابر نظری رضایت بیمار در برخی موارد از اهمیت کمتری برخوردار است و این موارد شامل اقدامات پزشکی رایج و معمول می شود.[26]
[1]. سید مصطفی، محقق داماد، منبع پیشین، ص151.
[2]. ابوالحسن، محمدی، مبانی استنباط حقوق اسلامی یا اصول فقه، منبع پیشین، ص 226.
[3]. قیس بن محمد، آل شیخ مبارک، منبع پیشین، ص 161.
[4]. سید محمدزمان، دریاباری، منبع پیشین.
[5]. شخصی که جنایت نسبت به او واقع شده است.
4.Express Consent
5.Implied Consent
6.Consent In Special Cases
[9]. بهنام، بهنوش، تفاوت رضایت و برائت، مقاله ی ارائه شده به سومین سمینار اخلاق پزشکی سازمان نظام پزشکی، صص1- 3.
[10]. لینن و همکاران، منبع پیشین، ص66.

  1. 1. Royal College of Nursing, Op, Cit, P: 43-50.
  2. 2. Implied consent

[13]. هنک، لینن و همکاران، منبع پیشین، صص 65 و 54.
4.Delayed Consent

  1. 5. Royal College of Nursing, Op, Cit, P: 50.

[16]. مهدی، شهیدی، منبع پیشین، ص 144.
[17]. مارشال، دیوید، به نقل از محمود عباسی، مسؤولیت پزشکی، پیشین، ص 277.
[18]. حسین، آقائی نیا، به نقل از محمود عباسی ، همان، ص 278.
[19]. رضا، نوربها، به نقل از محمود عباسی، همان.
[20]. محمد علی، جوادی؛ محمود، عباسی و حسین، ضیائی(1386). اخلاق پزشکی و انتظار بیمار از پزشک، چاپ اول، تهران: انتشارات گنج دانش، ص 57.
[21]. سیاوش، شجاع پوریان، منبع پیشین، ص 85.
[22]. مرتضی، آموزگار، منبع پیشین، ص120.
[23]. برای اطلاع بیشتر ر.ش به لینن و همکاران، منبع پیشین، صص47-66.

  1. 3. Basic Consent
  2. 1. Kelly A. Edwards, Op, Cit, P: 10.

[26].  سیاوش، شجاع پوریان، منبع پیشین، ص247.

دسته‌ها: مقاله